Новейший протокол высокодозного импульсного введения гиалуронидазы был разработан Клаудио Делоренци в 2017 году.

Д-р ДеЛоренци является медицинским директором Allergan Canada (Маркхэм, Онтарио, Канада) и Merz Canada (Берлингтон, Онтарио, Канада), а также членом Консультативного совета Kythera Biopharmacueticals Inc. (Вестлейк-Виллидж, Калифорния, США), Suneva Medical Inc. ( Сан-Диего, Калифорния, США) и Valeant Pharmaceuticals (Лаваль, Квебек, Канада).

Основа методики заключается в том, что количество МЕ введенной гиалуронидазы должно зависеть от количества пораженных тканей (т.е. одна доза не подходит всем).

Предполагается, что фермент должен использоваться в концентрации достаточной для обильного промывания закупоренных сосудов и быстрого гидролиза филлер, вызвавшего закупорку. Ишемизированный сосуд, должен быть омыт достаточной концентрацией гиалуронидазы, чтобы диффундировать через артериальную стенку, а затем расщепить ГК на продукты метаболизма, достаточно мелкие, чтобы пройти через капиллярную систему.

Исходя из того, что мы не знаем, какой именно сосуд закупорен, врач должен предполагать, что все сосуды в зоне ишемии закупорены. С этой точки зрения, введение недостаточного количества гиалуронидазы, может привести к частичному распаду эмбола, который будет препятствовать полноценному кровотоку.

Также может случиться, что артериальное давление вытолкнет эмбол ниже по течению кровотока, что приведет к новым участкам ишемии.  Фактически возникает феномен «отсроченной» ишемии, когда при продвижении части филлера вниз по кровотоку, он рано или поздно снова перекроет какой-либо сосуд. Поэтому необходим постоянный мониторинг состояния пациента

Целью лечения окклюзии является полное растворение вызывающего обструкцию наполнителя. Для этого необходима достаточная концентрация гиалуронидазы в нужном месте достаточно долго, чтобы привести к (достаточно) полному гидролизу. Количество повторов является преднамеренным, поскольку недостаток любого из этих элементов является препятствием к достижению заявленной цели.

Рисунок 1. Гиалуронидаза диффундирует через артериальную стенку с некоторой скоростью, зависящей от концентрации. Низкие концентрации гораздо менее эффективны клинически. Кажется вероятным, что высокие концентрации гиалуронидазы могут привести к более высоким внутриартериальным концентрациям и, следовательно, к более эффективному гидролизу ГК. 

 In vitro время отклика на гидролиз зависит от тестируемого наполнителя. Предположим, что для разрушения филлера потребуется, грубо говоря, несколько часов, поскольку гиалуронидаза должна диффундировать через неповрежденную артериальную стенку и гидролизовать наполнитель. (Сшитые наполнители разлагаются дольше под действием фермента, в то время как, в испытаниях автора in vitro несшитая ГК гидролизовалась почти мгновенно, с полным разжижением всего за несколько секунд прямого контакта). 

Известно, что сам фермент активно метаболизируется в организме человека, поэтому и он дезактивируется с определенной скоростью, как только его вводят. По мере накопления жидкости из капилляров в ишемической среде концентрация гиалуронидазы падает. Наконец, мы знаем, что по мере того, как фермент разлагает основное вещество, он начинает диффундировать от исходного места инъекции. 

Таким образом, мы можем видеть, что количество гиалуронидазы, которое мы первоначально ввели в область, будет частично деактивировано (естественными анти-HYAL агентами), разбавлено жидкостями и физически диффундирует из области, где мы хотим поддерживать высокую концентрацию. 

Все эти три фактора снижают действие фермента, и автор предполагает, что именно поэтому, мы должны чаще инъецировать галуронидазу для поддержания высокой концентрации.

Рисунок 2. Как только гиалуронидаза вводится в ткани, ее концентрация снижается за счет нескольких параллельных процессов. Сыворотка просачивается в ишемизированные ткани, разбавляя фермент, также он постепенно подвергается гидролизу. Одновременно происходит диффузия, снижающая локальную концентрацию.

Частоту дополнительных инъекций необходимо определять в лабораторных исследованиях, но на данный момент автор использует почасовой график дозирования. С клинической точки зрения это кажется безопасным и эффективным, но это может быть чрезмерным, и необходимы исследования диапазона доз на проверенной модели.

Другими возражениями против такого метода, являются туманные опасения по поводу разрушения ГК в окружающих тканях, чем может быть вызван ее хронический дефицит. Несмотря на то, что такого не наблюдалось в реальных клинических случаях, существует два исключения.

Во-первых, длительная ишемия может вызвать гибель клеток (в частности, жировых клеток), поэтому ее неправильно лечение приводит, вероятно, к необратимой атрофии подкожного жира и вторичной атрофии дермы.

Второй пример – лечение инфекции, особенно клинического абсцесса. Это единственный случай, когда автор видит вероятность появления хронического дефицита тканей, т.е. именно недолеченная ишемия или ее неправильное лечение приводит к хронической инфекции с абсцессом. Когда абсцесс гноится в течение определенного периода времени без разреза и дренирования, возникающее в результате воспаление приводит к атрофии подкожного жира, когда жировые клетки как невинные свидетели погибают случайно. Если бы абсцесс был своевременно диагностирован и вылечен (если бы из тканей был удален какой-либо оставшийся резервуар инвазивного организма), дефицита тканей никогда бы не возникло. 

В обеих ситуациях мы видим, что в дефиците тканей незаслуженно обвиняют гиалуронидазу, тогда вина полностью лежит на плечах неадекватности клинического лечения.

Нет никаких сомнений в том, что фермент гиалуронидазы разрушает и натуральную ГК, однако ткани обладают естественной эластичностью и в течение нескольких дней восстанавливают баланс ГК в тканях.

Рассмотрим сосуд, заполненный филлером на основе ГК, который перекрыл весь кровоток. Ткани ишемизируются, в них накапливаются продукты метаболизма, начинается ацидоз. Боль появляется только тогда, когда лидокаин метаболизируется (если филлер вводился вместе с лидокаином).

 Давайте начнем лечение с дозы гиалуронидазы. Часть ГК распадается на более мелкие фрагменты, но эти фрагменты все еще слишком велики, чтобы пройти через капилляры, которые имеют размер порядка 5–10 микрон (вспомните, как эритроцитам приходится деформироваться, чтобы пройти через самые узкие капилляры). Со временем гиалуронидаза разбавляется сывороткой, просачивающейся из капилляров, что снижает его эффективность. Кроме того, фермент диффундирует от участков с высокой концентрацией к более низким концентрациям. В то же время, конечно, происходит активный гидролиз самого фермента.

Между тем, огромные молекулы ГК расщепились на несколько более мелкие частицы, поэтому может произойти некоторое смещение эмбола ниже по течению, и зона ишемии несколько меняется. Однако, когда концентрация гиалуронидазы падает ниже критического уровня, дальнейшая деградация ГК происходит при гораздо более низкой скорости распада, и обструкция вновь стабилизируется (до тех пор, пока не будет введено больше фирмента). 

Мы знаем, что требуется несколько часов, чтобы разрушить некоторые современные филлеры на основе ГК до размера, когда они смогут пройти через капиллярное русло. Крайне важно, поддерживать высокую концентрацию гиалуронидаза, чтобы обеспечить более высокую скорость деградации. Таким образом, нужно продолжать добавлять больше фермента в зону ишемии, чтобы поддерживать деградацию ГК и восстановить в ней нормальный кровоток.

Типичные почасовые дозы гиалуронидазы, применяемые при ишемических повреждениях различного размера, показаны на рис.3.

Рисунок 3. Некоторые общие модели травм и типичные дозы, используемые автором для каждой из них. Гиалуронидаза вводится в ишемизированные ткани, а затем используется легкий массаж, чтобы максимизировать время контакта между ишемизированными тканями и ферментом. Ткани могут быть отечными, но легкий массаж после инъекции гиалуронидазы уменьшит отек. Массаж важен для обеспечения максимального контакта между гиалуронидазой и наполнителем, вызывающим непроходимость.

В каком-то смысле это похоже на попытку наполнить протекающий контейнер, поскольку нам нужно поддерживать постоянный уровень гиалуронидазы, тогда как он уменьшается за счет разбавления, диффузии и дезактивации.